加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。

滨医附院骨关节外科作为医院重点学科，率先引进国内外先进技术与理念，成为滨医附院首批快速康复特色科室。经过近3年临床应用，在显著提高手术安全性的同时，髋、膝关节置换病人2-3天即可下地行走，快速恢复正常生活和工作，减少住院时间与费用，为广大患者带来全新体验。

具体措施

一、术前准备：

1) 术前宣教:

口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜，告知患者手术方式、麻醉方法、手术疼痛程度、助行器使用等快速康复外科相关流程、以缓解患者焦虑与恐惧，并积极取得患者及家属支持与配合。

询问病史，评估病情，排除和处理伴发疾病（糖尿病、高血压等），询问患者用药情况。

术后需长期卧床患者术前指导患者床上练习大小便。

指导常规患者掌握患肢功能锻炼方法（踝泵锻炼、直腿抬高练习、股四头肌练习、膝髋关节屈伸），指导并督促骨折患者每日进行功能锻炼。

2) 术前饮食：

无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质。若患者无糖尿病史，术前6h饮300ml匀浆膳或术前2h饮温热10%GS250ml，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。

3) 术前超前镇痛：为了防止疼痛过敏的发生在术前采取镇痛措施以缓解术后疼痛的发生即“超前镇痛与抗炎”

   患者入院后遵医嘱常规口服止痛消炎药物预防性镇痛，术前晚上口服镇静和止痛药物。

4) 术前预防血栓: 存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%。

低分子肝素减少血栓危险，推荐高危患者（Caprini评分≥3分）手术前2～12 h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14 d或更长时间。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。

二、  术中处置：

1） 麻醉方式：联合局部麻醉，减少阿片类药物的使用，早苏醒早拔管。

2）保温

术中监测体温，可采用预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维持患者术中体温>36 ℃。

3）抗生素使用

   预防性使用抗生素，抗生素选择按照AAOS术中抗生素的意见，使用头孢唑林或头孢呋辛，切皮前30分钟使用一定量的抗生素，如果手术持续时间超过抗生素半衰期1-2倍或术中大量失血则追加一次

4）各种导管：不常规放置各种导管，尿管、引流管术后24h内拔除。

 三、术后处置

 1）术后镇痛 ：多模式联合超前个体化镇痛，术后6h内开始静推帕瑞昔布钠术后3d每12h1次，改用口服甾体类抗炎镇痛药；骨神经止痛；配合膝关节间断冷敷。     

 2）术后饮食： 鼓励尽早进食。

指导饮食方法：术后1h、2h、3h各饮10ml、20ml、30ml温热水，术后4h进1／4袋匀浆膳70ml无不适半小时进3／4袋匀浆膳150ml，术后第6h可进食稀饭、面鸡蛋羹等软食，以后逐渐过渡至正常饮食。

 3）术后防血栓

 4）术后康复锻炼 ：术后早期活动 。

术后第一天：搀扶患者下床活动，上、下午各1次

术后第二天：协助患者下床活动，活动量以患者不感觉疲劳为宜。

随着医学技术的快速发展，紧跟医学技术潮流，努力创新是我们为病人提供更好服务的基本保障，快速康复外科的提出与发展符合病人需求，既显著提高手术效果，又能缩短住院时间，减轻病人负担。今后，在快速康复取得优异疗效的基础上，我们会更加努力去不断探索改进，为病人提供更加安全、高效、优质的服务。

骨关节外科无痛病房

一、无痛病房创建的背景

围术期疼痛是骨科医护人员常常面对的问题，很多患者难以忍受疼痛，影响睡眠和康复效果，甚至会出现术后关节强硬、深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症，疼痛可以直接影响患者康复和对手术的评价，导致不愿配合医生进行功能锻炼，住院时间延长，满意度下降。

传统的镇痛观念认为：“做手术哪有不疼的”，“忍耐几天就过去了”……虽然镇痛泵的应用大大改善了术后疼痛，仍有50-70%的患者术后疼痛得不到有效的缓解。从伦理及人道主义角度来看，缓解疼痛是患者的权利，是物质文化水平和生活质量提高的必然结果，随着对疼痛处理观念的更新，围手术镇痛问题开始引起重视。

中华医学会骨科分会在2008年公布《骨科常见疼痛专家处理建议》，为骨科术后疼痛治疗提供具体指导，指明疼痛的处理原则：1、重视健康宣教；2、选择合理评估；3、尽早治疗疼痛；4、提倡多模式镇；5、注重个体化镇痛。

为了更好地将《骨科常见疼痛专家处理建议》与临床实际相结合，同时借鉴JCI 疼痛管理标准(Joint Commission International 国际医疗机构认证联合委员会) 的国际先进经验，提出了“无痛病房”项目的设想。

  骨科无痛病房理念的由来

二、无痛病房的定义及实施

“无痛病房”项目，就是通过建立医、护、患三者互动的规范化的疼痛管理流程，尽力将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内。使患者在无痛状态下安全平稳度过围手术期。“无痛病房”的建立，使病人手术有一个全新的体验，体现的正是新时代医务工作者更完善的技术境界和对患者强烈的人道主义关怀，在医院听不到疼痛的呻吟和尖叫，是医患双方的共同追求。

其实施共包括三方面主要内容：

1、建立规范的疼痛评估流程，疼痛评分是制定有效治疗的基础。 

2、制定个体化、多模式、超前镇痛方案，即通过不同的给药途径时间或联合应用，既达到完善的镇痛，又最大限度的减少不良反应，根据疼痛程度进行调整镇痛方案。

3、重视患者宣教，患者常伴有焦虑、紧张情绪、因此需要重视对患者进行疼痛知识的健康教育，使患者及家属配合并参与疼痛治疗过程。

三、滨医附院骨关节外科无痛病房建设

2012-10-15提出建设外科系统首个无痛病房的正式申请。

2012-12-03经医务处牵头，骨关节外科会同医保处、药学部、麻醉科等召开创建无痛病房协调会 并得到医务处批准，此后正式开始无痛病房的建设。

   协调会

网站报道

   无痛病房相关知识培训及考核

五、无痛病房实施及效果评价

1、无痛病房镇痛方案

2、疼痛治疗模式

3、效果评价

骨科患者的“无痛”：指医护人员根据疼痛管理制度、流程、疼痛评估体系，针对患者的疼痛评估结果，制定多元化、个体化的镇痛方案（心理、物理、生物及化学等方法），将患者24h疼痛频率控制在≤3次；24h内需要解救药物≤3次，最终将疼痛程度降低到最小甚至消失。

六、 无痛病房的意义

1、患者层面：

患者疼痛减少，生活质量提高。

更加配合功能康复锻炼，促进术后恢复。

感受到医护人员的关心，医患关系更加和谐，提高满意度

减少恐惧，提高患者手术的顺应性。

2、科室建设层面：

镇痛水平整体提高

科研和管理创新的突破口

增加科室凝聚力

通过宣传报道，提高科室在行业内的知名度。